1. Ime i prezime:

2. Adresa za čišćenje:

3. Telefon:

4. E-mail:

5. Datum:

6. Vrijeme:

7. Trenutna razina čistoće stana:

Extra održavano Prosječno održavano Extra neodržavano

8. Vrsta čišćenja:

Standardno čišćenje Generalno čišćenje

9. Učestalost čišćenja:

Jednokratno Dva puta mjesečno Četiri puta mjesečno

10. Metar kvadratni: